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丽江市老年人“幸福和谐晚年”意外伤害保险方案

发布日期:2017年11月21日 来源: 作者: 点击数:

截至2015年底,丽江市60周岁以上老年人已达16.9万人,占户籍人口总数的13.8%。根据科学研究和调查结果显示,老年人由于身体机能下降、腿脚不便等因素,日常生活中遭受意外伤害的风险概率大大高于其他年龄群体,由此产生的费用支出,不仅给基本社会保障带来压力,也增加了家庭经济负担,影响到老年人的身心健康和生活质量。近年来,针对这一政府关注、社会关心、子女牵挂的社会问题,中国人寿系统在全国各省市开展了“老年人意外伤害保险”的探索和试点,得到了政府和社会各界的广泛认同,深受广大老年人欢迎,取得了良好的社会效益,积累了一定的经验。

《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)及全国老龄办等24部门联合发布的《关于进一步加强老年人优待工作的意见》(全国老龄办〔2013〕97号)文件提出 “鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品,保险公司对参保老年人应给予保险费、保险保障额度等方面的优惠”。2014年国务院印发《关于加快发展现代保险服务的若干意见》(国发〔2014〕29号)文件,要求加快构筑保险民生保障网,完善多层次社会保障体系,加大政府购买服务力度,丰富商业保险产品,开发面向老年人、残疾人、低保人群、农村人口等人群的保险产品。2014年6月18日由中国人寿保险总公司和全国老龄办联合在北京召开了中国人寿老龄意外伤害保险工作交流会,同年12月30日,由云南省老龄办和中国人寿云南省分公司联合下发《云南省幸福和谐晚年老年人意外伤害保险方案的通知》。2015年12月3日,省老龄办与中国人寿云南省分公司联合召开了推进会议,对2016年工作作了安排。为贯彻落实好此项工作,特制定《丽江市开展幸福和谐晚年老年人意外伤害保险工作实施方案》。

一、开展“老年人意外伤害保险”的目的

(一)服务民生、创新发展。该项工作是保险业积极服务民生的重要体现,是民政部门与保险公司合力提升社会保障水平的有益尝试,是对建立健全多层次、多元化和多项目的老年人社会保障体系进行补充和完善,有利于提高老年人抵御意外风险能力,保护老年人身心健康。

(二)关爱老人、弘扬正气。“老年人意外伤害保险”不仅是提升老年人保障水平的重要手段,也是政府和社会关爱老年群体,大力弘扬尊老敬老的中华传统美德,正面引导关爱老年人的社会风尚,吸引更多的社会力量为老年人构建和谐幸福家园的具体表现。

(三)政府倡导、突出公益。按照国务院发布的《关于加快发展现代保险服务的若干意见》要求,鼓励政府通过多种方式购买保险服务。在全社会营造关注、关心、关爱老年人的氛围,通过保险机制的介入,打消社会群众对见义勇为行为的顾虑,促进社会正能量的传递。

(四)多方筹集、勇担责任。通过政府、个人、企业等多种出资渠道为老年人办理意外伤害保险。政府倡导和鼓励社会各界以企业捐赠、社会赞助、集体出资以及子女购买等方式为老年人购买保险,积极帮助老年人提高防范意外伤害事故风险的能力。同时,中国人寿保险丽江分公司将充分发挥国有保险公司勇于承担社会责任、服务民生方面的优势和作用,积极开办“老年人意外伤害保险”,使老年人的生活质量不因发生意外伤害事故而下降。

二、开展“老年人意外伤害保险”的具体办法

(一)保险对象:凡是丽江户籍,年满60周岁以上老年人均可作为被保险人。

(二)保障期限:一年,自保险公司办理承保手续、收取保险费、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。保险期满后可继续投保。

(三)保费及保障:保费每人每份35元;保障为意外伤害身故金/意外伤害伤残金10000元/人,意外伤害住院医疗金3000元/人。被保险人可视保障需求程度确定投保份数,份数增加,保险金额、保险费相应增加。凡购买该惠民保险,可享受中国人寿丽江分公司每份5元的优惠。

本保险保障责任中不承担因意外伤害诱发的老年性疾病、慢性病责任。

(四)投保方式及交费

1.年满80周岁以上城乡居民的保险费人均35元,由中国人寿优惠减免人均5元,市、县(区)财政各承担50%进行统一投保。

2.60-79周岁城乡居民的保险费人均35元,由各级政府相关部门进行宣传引导,向个人收取保费人均30元,中国人寿优惠减免人均5元进行投保。其中:农村“五保”老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡低保老人的保险费,由市、县(区)民政各承担50%,进行统一投保;机关、事业、企业离退休老年人的保费,可由所在单位进行投保,因企业改制或破产而没有主管单位的,保费由同级财政承担。

三、开展“老年人意外伤害保险”的工作目标及任务

(一)工作目标

“老年人意外伤害保险”要作为一项长期性工作坚持开展,逐步形成制度,成为全市老年人社会保障体系的重要组成部分。

1.老年人特殊群体:农村“五保”老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡低保老人,自2016年3月1日起在全市启动,到2016年底承保率达到100%。

2.农村、城镇居民的老年人群体:自2016年3月1日起在全市启动,到2016年底,各县(市)覆盖率力争达到50%;到2017年底,各县(市)覆盖率力争达到80%。

3.机关、事业、企业离休、退休的老年人群体:自2016年3月1日起在全市启动,到2016年底承保率达到90%。

(二)工作任务

1.“老年人意外伤害保险”的推广工作,在各县(区)人民政府统一领导协调下,由各县(区)老龄办牵头组织实施,中国人寿各分支机构负责办理投保手续及相关服务。

2.各级老龄办要为老年人投保提供政策支持,并与中国人寿各分支机构做好对接工作,积极创造条件,争取“政府出资”为生活困难的老年人购买“老年人意外伤害保险”,积极探索企业捐赠、社会赞助、村集体出资以及个人购买等多种形式的参保机制。要充分发挥基层老年社会组织在开展“老年人意外伤害保险”中的推动作用。

3.中国人寿各分支机构要规范行业行为,优化服务、提升服务水平和服务质量,做好理赔服务工作,切实保障投保老人的合法权益。中国人寿各分支机构要将辖区内老年人参保情况、理赔情况报同级老龄部门备案。

四、组织实施

为确保此项工作的顺利推进,成立“丽江市老年人意外伤害保险工作”领导小组:

组 长:何金林 丽江市民政局局长、市老龄办主任

副组长:张喜中 中国人寿保险丽江分公司总经理

简传文 丽江市老龄委专职副主任

罗玉美 中国人寿保险丽江分公司副总经理

成 员:柳正安 丽江市老龄办综合科科长

杨志文 中国人寿丽江分公司团险部经理

领导小组办公室设在丽江市老龄委办公室,由中国人寿保险丽江分公司副总经理罗玉美任办公室主任。负责 “老年人意外伤害保险”工作的组织指导、综合协调和日常工作。

各县(区)成立相应的组织机构,负责所辖区域内“老年人意外伤害保险”工作的组织实施和日常工作。

五、具体要求

(一)加强组织领导。各级老龄办和中国人寿各分支机构要充分认识开展老年人意外伤害综合保险的重要意义,采取切实有效的措施推进老年人意外伤害保险工作。各级老龄办要把实施“老年人意外伤害保险”纳入年度工作计划,并将其作为“敬老文明号”创建和为老服务的重要内客。中国人寿各分支机构要组成专门工作服务队伍,加大工作推进力度,创新服务举措,提高参保老年人的满意度,确保此项“民生工程”落到实处。

(二)广泛宣传发动。各县(区)老龄办和中国人寿各分支机构要充分利用各种形式广泛开展宣传动员,让全社会充分认识开展“老年人意外伤害保险”的主要内容和给广大老年人带来的实惠及安全保障,重点宣传参保范围、参保内容、资金来源和参保程序,使老年人意外伤害保险方案家喻户晓,提高全社会参与的积极性。

(三)加强沟通协调。各县(区)老龄办和中国人寿各分支机构要按照各自职责,加强协作配合,在工作中充分发挥各自优势。进一步形成分工合理、职责明确、协商沟通、规范有序的工作机制,确保“老年人意外伤害保险”持续、健康发展。各级老龄办和基层老龄组织,重点在调查研究、宣传发动、组织协调、监督检查、总结经验、开展活动等方面发挥作用。中国人寿各分支机构负责业务咨询、指导、培训、办理、理赔和承办等有关活动。

六、老年人意外伤害综合保险相关责任说明

(一)保障责任

1.意外伤害责任:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本公司对该被保险人的责任终止。

意外责任主要指参保老年人群体因(1)交通事故、(2)火灾、(3)溺水、(4)中毒、(5)、意外摔伤、(6)高空摔落(落差范围2米以上)。

2.意外伤害伤残责任:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

3.意外伤害住院医疗责任:被保险人因遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的医疗机构进行住院诊疗,对该被保险人实际自费支出的,且符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,每次扣除免赔额100元后,对其余额的80%给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限。

被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故,在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用,区分意外和疾病发生的医疗费用,对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔,疾病医疗费用不予理赔。

4、对责任不明及纠纷案件,成立由民政部门、老龄部门、法律援助中心、中国人寿等组成的专项评定小组进行评定。

(二)责任免除

1.意外伤害

因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残的,本公司不承担给付保险金的责任:

(1)投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤;

(3)被保险人醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(4)被保险人酒后驾驶机动车;

(5)被保险人的精神和行为障碍;

(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(7)核爆炸、核辐射或核污染。

2.意外伤害住院医疗

因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:

(1)投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害; (2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

(4)被保险人服用、吸食或注射毒品;

(5)被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗;

(6)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项:非应由本人支付的医疗费用(已经由第三方承担的医疗费用):

(7)当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。

七、理赔流程

(一)报案

一旦发生保险事故,被保险人或其受益人(代理人)应在事故发生后72小时内向保险公司报案(超过72小时不报案的视作放弃理赔权限),也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一服务电话:95519

(二)提出理赔申请

被保险人可通过直接办理、委托办理,协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。

(三)提供理赔申请单证

申请人应根据申请赔付类别提供以下单证:

1.被保险人因意外伤害身故,应由身故保险金受益人作为申请人提供的理赔申请单证,填写保险金给付申请书,并提交下列相应的证明和资料:

(1)申请人身份证复印件(双面);

(2)死亡销户证明、医学死亡证明、火化证明(三者选其二);

(3)有关意外伤害事故的有关证明(如交通事故责任认定书);

(4)填写“第一顺序法定继承入关系证明”并加盖公安部门或居民(村民)委员会或单位公章;

(5)提供第一顺序法定继承人(包含被保险人父母、配偶、子女)身份证正、反两面复印件(未成年人请提供户口本复印件),并指定其中一人作为保险金申请人;

(6)申请人指定存折(卡)的复印件。

2.被保险人因意外伤害致残,应提供的理赔申请单证:

(1)被保险人身份证正、反两面复印件;

(2)医院出院小结、诊断证明书;

(3)有关意外伤害事故的证明(如交通事故责任认定书);

(4)残疾鉴定证明书;

(5)被保险人指定存折(卡)的复印件。

3.被保险人遭受意外伤害致住院治疗,申请医疗费用赔付,应提供的理赔申请单证:

(1)被保险人身份证复印件(双面);

(2)诊断证明及病历;

(3)医疗费发票原件(或医疗费用报销分割单),新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单,住院费用总清单;

(4)被保险人指定存折(卡)的复印件。

4.委托、协助办理保险索赔,如由代理人(子女或亲属)办理保险金申请事宜,还应提供以下资料:

(1)被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件;

(2)代理人的身份证原件和复印件。

(四)保险金的给付

1.治疗结束后30日内被保险人或受益人(代理人)应向本公司当地分支机构申请理赔,若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请,即视为自动放弃权益,本公司不再给付保险金。

2.凡责任明确、事实清楚,索赔材料齐全、无需调查的案件,本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折(卡),并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案,最长不超过60日。

八、特别说明

中国人寿保险股份有限公司丽江分公司按照“保本微利”原则经营,为保证持续稳健推进该项惠民保险,丽江市民政局、市老龄委办公室、中国人寿丽江分公司根据当年经营情况,可适当调整次年承保方案。

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